Vul uw gegevens in
U wilt zich aanmelden bij onze praktijk. We heten u van harte welkom!
U kunt zich bij ons laten inschrijven wanneer u dicht bij de praktijk woont, dit betreft de postcode gebieden 1078, 1079, 1096, 1097 & 1099.
Alleen bij uitzondering wijken we hiervan af, neem bij vragen hierover telefonisch contact op met de praktijkmanager via telefoonnummer 020-3081238.
Wanneer u uw gegevens invult verwerkt de assistent de inschrijving binnen één of twee werkdagen. U ontvangt na het afronden van de inschrijving een mail van ons dat de inschrijving is verwerkt.
Toestemming
* Kijk voor meer informatie over het Landelijk schakelpunt op ikgeeftoestemming.nl
Middels het verzenden van dit formulier, geef ik akkoord om mijn medische dossier op te vragen bij mijn vorige
huisarts.