Vul uw gegevens in

Geboortedatum
--



Specifeer bij welke apotheek u zit. Laat leeg als u gebruik wilt maken van de apotheek in ons centrum.
Bij een aanmelding bij het LSP kunnen in geval van nood uw belangrijkste medische gegevens worden gedeeld met een huisarts of apotheek ter plaatsen. Hierdoor kan deze u sneller, beter en veiliger kan helpen.

Toestemming

* Kijk voor meer informatie over het Landelijk schakelpunt op ikgeeftoestemming.nl
Middels het verzenden van dit formulier, geef ik akkoord om mijn medische dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts.